醫院是如何同政府博弈的？
時間：11-05-16 來源：世紀海翔
醫院是如何同政府博弈的？
善意的管制其實是“幫倒忙”
西方有句諺語：“通往地獄的路往往是由善意的磚石鋪成的”，政府管制常常是對這條諺語的最好注釋。為了控制醫療費用，降低患者醫療負擔，政府引入了一系列的管制措施，管制醫院醫生行為，管制醫療服務及藥品價格，結果醫院不僅從容化解管制的效果，反而順勢增加尋租機會。
我們以常見政府管制醫療服務價格，但不管制藥價為例。政府規定診療費用（掛號費）的標準價格，但醫生（醫院）卻可以考察患者的收入差別，利用醫療上的信息不對稱，開藥來收回醫療服務管制上的“損失”。
現在政府意識到不僅要管制診療服務價格，同時管制藥品最高零售價。那么醫生（醫院）一方面可以通過數量上的增加來化解這一點，比如自主定價為995元的藥品被政府規定最高零售價不準超過200元，原本一盒藥的醫生提成則需要通過5盒藥來實現，過度用藥、濫用藥現象開始出現并泛濫，而患者的開支不會有任何下降。還有一種情況，藥品的最高零售價被政府強制降低，藥企總能夠利用新藥審批和單獨定價政策給醫療機構及醫生提供新的高價藥品供其處方。
接著，政府不但管制醫療服務價格和藥品最高零售價，還進一步管制醫院藥品的購銷加價率，規定其不能超過15%。這意味著，采購價50元的藥品過去能夠賣到199元，現在不可以了，最高只能賣到57.5元。如果該藥零售價要達到199元，采購價就要達到173元。利用在藥品采購上的買方壟斷地位，醫院和藥品供應商合謀抬高藥品采購價，把過去50元的采購價提高到173元，然后醫院加價15%以199元的零售價銷售，虛增的123元采購價并不會歸藥品供應商所有，其中大部分比如100元以返利和回扣的形式返還給醫院及醫生。注意，此時開始出現返利（返點）和回扣了。返利（返點）和回扣的泛濫，加價率管制是罪魁禍首之一。當然，抬高的123元批發價不能全部以返利和回扣的形式返給醫院及醫生，由于名義批發價提高，藥品供應商要么需要多繳稅，要么需要倒賣發票以偷稅漏稅，同時由于返利特別是回扣需要以現金形式支付，因此醫藥企業需要洗錢以獲得現金，同時送回扣需要大量的醫藥代表，這些醫藥代表也要拿取報酬。因此，上述虛增藥品批發價，然后以返點和回扣形式給醫院（醫生）返錢的藥品購銷模式顯著抬高了藥品配送成本。所以，抬高的123元最多只能有100元返給醫院（醫生）。另外23元消耗在醫藥公司的倒票、洗錢和支付醫藥代表報酬上了。總之，加價率管制的結果是，患者的醫療費用并沒有下降，而醫院（醫生）的收入下降了，社會資源浪費的更多了。
政府不甘心失敗，決定“改進”加價率管制方法。在上述所有管制措施依然保留的情況下，將原來的統一加價率改為差別加價率：低價藥高加價率，高價藥低加價率。比如采購價30元以下的藥品加價率可以達到30%，而采購價150元以上的藥品加價率只能是10%。政府期望這樣的差別加價率政策能夠誘導醫院醫生購銷低價藥品。
醫院（醫生）和醫藥企業規避這一管制措施的一種辦法是，醫藥企業為醫院提供所謂的低價藥：原來20粒一盒的藥品采購價是173元，現在縮小包裝為3粒一盒，采購價為30元，原來給患者處方一盒，現在給患者處方6盒。原來一支注射劑有效成分為1毫克，一次注射一支，150元一支；現在一支有效成分0.2毫克，一支30元，一次注射五支；“低價藥”出現了，可是患者的藥費負擔一點也沒有下降，社會資源浪費的更多了（小包裝成本高）。
過去，藥品公司向醫院支付返點（明折明扣）是合法的。現在政府規定折扣返利不合法，這無疑打擊了醫院的利益。于是，就出現了藥品公司新的“返利”隱形返利方式，隱性返利不再是以藥品折扣的形式。具體有多少種形式？很少有人說得清，比如醫藥企業資助醫院蓋大樓、買設備，資助醫院的醫生培訓和學術交流，資助醫院領導和醫生出國，資助醫院的科研活動，一些三甲醫院同時是醫科大學的附屬醫院，醫科大學的教授同時是附屬醫院的主
還有一種返利方式人們熟視無睹，沒有意識到那是醫藥公司在向醫院返利。眾所周知，醫院拖欠藥企藥品采購款往往長達半年到一年，也就是無償占用醫藥企業資金一年左右，一年期銀行貸款成本是多少？10個百分點左右，一年期民間信貸成本是多少，30個百分點左右。醫院無償占用醫藥公司資金一年，意味著醫藥公司為醫院貼息一年。補貼醫院的這10-30個百分點的利息事實上是在隱性返利。在隱性返利下，醫藥公司付出更多，他們有動力將高出的成本只能加在藥品批發價中，最終還是患者埋單。
政府進一步增加管制，開始限制單處方開藥量，醫院（醫生）的應對措施是增加處方數，原先一個處方開六種藥，現在一個處方只開兩種藥，但是給你開三個處方。于是政府又進一步限制均次門診費用，醫院（醫生）的應對措施是，此前沒有均次費用限制時，一次給患者開一周的用藥量（慢性病患者甚至一次開一個月的用藥量），現在一次只給你開兩天的用藥量。因此，均次門診費用管制前，患者一周（或一月）去醫院一次就可以，均次門診費用管制后，患者一周需要去三次醫院。患者實際支付的醫藥費用一點也沒有減少，麻煩和辛苦卻增加了。
為了遏制醫院（醫生）過度用藥，政府又開始管制醫療費用中藥品費用所占的比重，簡稱藥占比。比如規定醫療費用中藥占比不能超過50%。沒有這個管制前，醫生收患者五元掛號費，開995元的藥，藥占比達到了99.5%，有了這個管制后，醫生收患者5元掛號費，開495元的藥，然后讓患者做一個500元左右的檢查，比如做個CT。患者支付的費用還是1000元。也就是說，醫院（醫生）用大幅度增加醫療檢查費從而增加總醫療費用，由此來降低藥占比。我將之稱為：“不能降低分子，就提高分母”。比如，過去一個闌尾炎手術患者支付的總醫藥費用為8000元，其中藥費6000元，藥占比達到75%。現在政府規定藥占比不能超過50%，醫院（醫生）不能通過把藥費降到2000元的辦法滿足這一要求，這是不可能做到的，而是依然維持6000元的藥品，但是增加4000多元的醫療檢查，比如做幾次磁共振、CT等等，把總醫療費用提高到12000多元，從而使得藥占比降到50%之下，也就是說，政府的這個規定不但沒有降低反而增加了患者的醫療負擔。最近幾年醫院的藥費比重在下降，檢查費比重在上升，另一個事實是，近年來各級公立醫院引進新型檢查設備的興趣居高不下，大型新型設備的普及率越來越高。
實際上，在沒有藥占比管制之前，公立醫院雖然是壟斷的但也有微弱競爭，醫院只能把收費標準定在8000元上，沒有能力把收費標準提高到12000元。引入“藥占比管制”后，所有醫院（醫生）均不可能通過減少藥品銷售收益來滿足這個管制要求，而只能通過增加檢查費的辦法也就是提高醫療總費用的辦法應對這個管制措施。也就是說該管制的引入消除了本來就有限的競爭，起到了促成“價格聯盟”的作用，導致富人醫療負擔加重，窮人看不起病。
政府嚴厲打擊回扣等商業賄賂。醫生就將商業賄賂的損失用合法的藥物加價來彌補。比如一個感冒患者，醫院不可能通過處方幾十盒低價藥品的辦法做大銷售額，可行的辦法是處方高價藥。進口藥、外資藥（原研藥）多為高價藥，最近數年來，三甲醫院用藥中，進口藥、外資藥、原研藥比重越來越高，內資藥比重被逐步壓縮。外資藥企依靠自身力量做不到的事情，政府幫他們做到了。
可見，在政府管制和醫生應對的博弈中，政府壓根兒就是幫倒忙。真正降低患者醫療負擔的根本措施是消除公立醫院在醫療服務和藥品零售市場上的壟斷地位。在消除這一壟斷的過程中，同時應該盡快取消現有對醫療服務和藥品價格的各種直接間接的管制措施。盡管消除這些管制無助于降低醫療費用，但能夠消除醫療醫藥行業的大部分現存亂象和弊端。同時，應致力于完善醫保付費機制，以此來控制醫療費用。在公立醫院壟斷地位沒有消除的情況下，后一點尤為關鍵，因為，醫保的壟斷買方地位可以成為制約公立醫院壟斷賣方地位的有效手段。前提是醫保機構建立了較完善的治理結構。
摘自—21世紀經濟報道
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